| Geboortedatum*: |
dd
|
mm
|
jjjj
|
| Groepsnummer*: |
|
| Reden opzegging: |
|
| Ruimte voor toelichting of opmerking: |
|
|
*
Door het aanvinken van het vakje hiernaast verklaart bovenstaand persoon dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Het aanvinken van het vakje wordt gelijk gesteld aan het zetten van een handtekening.
|