MACHTIGINGSKAART CONTRIBUTIE
AV De Koplopers

Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan AV De Koplopers om van zijn /haar bank- of girorekening 2x per jaar een bedrag af te schrijven wegens incasso contributie.

Vul alle velden hieronder in en druk tot slot op de knop verzenden.

Bank-/girorekening:
Roepnaam:
Achternaam:  
Straat:  
Nummer:   
Postcode: (geen spaties)
Woonplaats:
E-mail:
 
Ja, ik ga akkoord
 
          

Hiermee verklaart men zich akkoord met de regeling en behoudt zich het recht voor om bij het oneens zijn met de incasso-opdracht binnen 30 dagen de Bank of Postbank opdracht te geven het bedrag terug te storten.