Machtigingsformulier AV De Koplopers
 
Vul alle velden hieronder in en druk tot slot op de knop 'Machtigen'.
Op het machtigingsformulier geef je aan akkoord te gaan met de automatische incasso en moet je je giro- of bankrekening invullen.
De met een * gemarkeerde velden dienen verplicht ingevuld te worden.
Roepnaam*:
Achternaam*:
Straat*:
Nummer*:
Postcode*: (geen spaties)
Woonplaats*:
E-mail*:
 
Ik ga akkoord met de automatische incasso*
Bank-/girorekening*:
 
 
Hiermee verklaart men zich akkoord met de regeling en behoudt zich het recht voor om bij het oneens zijn met de incasso-opdracht binnen 30 dagen de Bank of Postbank opdracht te geven het bedrag terug te storten.