Inschrijfformulier AV De Koplopers

Vul alle velden hieronder in en druk tot slot op de knop verzenden om je aan te melden als lid van AV De Koplopers. Betaling van de contributie kan uitsluitend door middel van een automatische incasso !

Op het inschrijfformulier geef je aan akkoord te gaan met de automatische incasso en moet je je giro- of bankrekening invullen.
De met een * gemarkeerde velden dienen verplicht ingevuld te worden.

Roepnaam*:
Achternaam*:  
Straat*:  
Nummer*:   
Postcode*:
Woonplaats*:
Geslacht*: Man Vrouw
E-mail*:
Telefoon*:
Geboortedatum*: dd mm jjjj
K.N.A.U.-licentie**: ja nee (kosten € 19,20 per jaar)
   
Ik ga akkoord met de automatische incasso*
giro- bank-nummer * (zonder puntjes)
Student?*
 ja nee
Indien student, spoprtkaart nummer:
groepsnummer
(indien bekend)
Ruimte voor
toelichting of
opmerking:
Reden lidmaatschap:
Gehoord van de
Koplopers via:

 

                              

* met een KNAU-wedstrijdlicentie kun je je inschrijven voor hardloopwedstrijden georganiseerd door atletiekverenigingen. Verder is het inschrijfgeld voor deze wedstrijden wat lager.

Opzeggen als lid van AV De Koplopers is alleen schriftelijk mogelijk bij de secretaris per 1 januari of 1 juli en dient voor 1 december of 1 juni daaraan voorafgaand te worden gemeld. Hierna ontvang je binnen enkele weken een bevestiging.