Inschrijfformulier AV De Koplopers
 
Vul alle velden hieronder in en druk tot slot op de knop 'Inschrijven' om je aan te melden als lid van AV De Koplopers.
Betaling van de contributie kan uitsluitend door middel van een automatische incasso !
Op het inschrijfformulier geef je aan akkoord te gaan met de automatische incasso en moet je je giro- of bankrekening invullen.
De met een * gemarkeerde velden dienen verplicht ingevuld te worden.
Roepnaam*:
Achternaam*:
Straat*:
Nummer*:
Postcode*:
Woonplaats*:
Geslacht*: Man Vrouw
E-mail*:
Telefoon*:
Geboortedatum*: dd mm jjjj
KNAU-wedstrijdlicentie**:
(extra kosten € 20,35 per jaar)		 Ja Nee
   
Ik ga akkoord met de automatische incasso*
Rekeningnummer*:
(zonder puntjes)		 Giro Bank
Student met sportkaart?* Ja Nee
Indien sportkaarthouder, sportkaart nummer:
Groepsnummer (indien bekend):
Reden lidmaatschap:
Gehoord van De Koplopers via:
Ruimte voor toelichting of opmerking:
 
 
** met een KNAU-wedstrijdlicentie kun je je inschrijven voor hardloopwedstrijden georganiseerd door atletiekverenigingen.
  Verder is het inschrijfgeld voor deze wedstrijden wat lager.
Opzeggen als lid van AV De Koplopers is zowel elektronisch als schriftelijk mogelijk bij de secretaris. De opzegging geldt per 1 januari of 1 juli en dient voor 1 december of 1 juni daaraan voorafgaand te worden gemeld. Bij schriftelijke opzegging ontvang je binnen enkele weken een bevestiging, de elektronische opzegging ontvang je direct per e-mail.